淺談透析水處理系統(tǒng)組成及質(zhì)量控制
?透析水處理系統(tǒng)的作用簡單來講就是提供合格的反滲水供血透機(jī)對患者進(jìn)行透析治療。一般意義上來說，在透析治療過程中，每位患者每次要接觸大約120L反滲水，水的質(zhì)量至關(guān)重要，提高透析用水質(zhì)量是提高血透質(zhì)量的有效手段。因此，水處理系統(tǒng)的正確使用及維護(hù)具有重大的意義。
一、透析水處理系統(tǒng)的組成簡介
水處理系統(tǒng)由供水、預(yù)處理、反滲、水輸送系統(tǒng)幾部分組成。
1.供水系統(tǒng)
供水系統(tǒng)由增壓泵提供給整個水處理系統(tǒng)恒定的供水流量和供水壓力。系統(tǒng)根據(jù)水流的壓力和流量進(jìn)行自動控制。
2.預(yù)處理系統(tǒng)
預(yù)處理系統(tǒng)由多介質(zhì)過濾器、硬水軟化器、活性碳過濾器及前后兩端的粗、細(xì)過濾組成。
多介質(zhì)過濾器簡稱砂罐，用于祛除供水中10μm以上顆粒，此類顆粒會阻塞后級濾罐，損害反滲泵和反滲膜。砂罐的控制頭可以自動在透析治療結(jié)束后進(jìn)行反沖。沖洗掉砂罐吸附的顆粒，維持砂罐的過濾能力。反沖周期以3～4天為宜。
硬水軟化器簡稱樹脂罐，用于祛除硬水中的鈣鎂離子，使之成為軟水。鈣鎂離子形成水垢或礦物沉積到反滲膜上將導(dǎo)致膜的損害、產(chǎn)水質(zhì)量降低、降低膜的預(yù)期壽命。樹脂罐附帶的鹽罐可以由控制頭控制，在透析結(jié)束后對樹脂進(jìn)行離子交換，也就是再生，以保持樹脂活力和軟化能力。再生周期以3～4天為宜，鹽的加入量為樹脂量（L）乘以0.24kg，加鹽的時間應(yīng)和樹脂再生周期一致，嚴(yán)禁使用工業(yè)鹽及加碘鹽，是因?yàn)榈鈱渲哂虚L期的破壞作用。鹽箱加鹽后水位不得低于2/3，每日需用軟水檢測試劑對軟化水進(jìn)行檢測。
活性炭過濾器簡稱碳罐，用于吸附軟水中的氯和氯胺，由于游離氯具有氧化能力，能穿過并損害反滲膜，氧化血紅蛋白成高鐵血紅蛋白，抑制抗氧化途徑，造成溶血和溶血性貧血，所以必須盡可能祛除。碳罐中的碳必須足量，流經(jīng)碳罐的水必須與活性碳接觸5min，以保證吸附效果?？刂祁^自動對碳罐進(jìn)行反沖，反沖周期以3～4天為宜。每周一次對軟水余氯進(jìn)行檢測。
預(yù)處理系統(tǒng)前后端的粗細(xì)過濾器根據(jù)情況，需經(jīng)常更換，以防止水路堵塞，造成供水不足，導(dǎo)致主機(jī)系統(tǒng)無水報警，無法運(yùn)行制水。
3.反滲透裝置
反滲透裝置是水處理系統(tǒng)的核心部分，由反滲泵、反滲膜、消毒系統(tǒng)、壓力表和流量表、監(jiān)測和控制部分組成。反滲裝置可清除90%～95%水中溶解固體，包括：有機(jī)和無機(jī)污染物、細(xì)菌、致熱源和微粒物。反滲膜稱為反滲的心臟，它能在反滲泵所加壓力下使水溶液某些組成部分選擇性透過膜，從而達(dá)到淡化，凈化或濃縮分離的目的，它能夠祛除水中90～98%的單價離子，95%～99%的二價離子，也可清除大分子有機(jī)物。
4.輸水管路
輸水管路的作用是將反滲水輸送到血透機(jī)旁，供其使用，管路應(yīng)為循環(huán)管路，避免死角及死腔，以保證反滲水循環(huán)的順暢，流速及壓力穩(wěn)定，防止致病菌的滋生。
水處理系統(tǒng)日常維護(hù)重要一環(huán)就是各項(xiàng)數(shù)據(jù)的監(jiān)測。監(jiān)測的內(nèi)容包括：各部位水壓和流量，電導(dǎo)率，軟水硬度，余氯，化學(xué)污染物，細(xì)菌及內(nèi)毒素的監(jiān)測。
進(jìn)水壓力保證整個系統(tǒng)的運(yùn)行，一般為30-40PSI；反滲泵壓，廢水出水壓，反滲水出水壓反映了反滲裝置的工作狀態(tài)，不同廠家和品牌數(shù)值不同，需保持在正常值范圍運(yùn)行。反滲水流量反映了反滲膜的產(chǎn)水量，廢水流量反映廢水排出的量。
二、透析用水的質(zhì)量控制
透析用水的水質(zhì)直接關(guān)系到透析的遠(yuǎn)期療效，應(yīng)特別重視水的質(zhì)量，從水源水、各環(huán)節(jié)的水處理、儲水罐的水及綜合管理均需加強(qiáng)質(zhì)量控制。
1）根據(jù)國內(nèi)大型醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國際透析水管理的方法，特提出適合我國透析用水質(zhì)控要求：
（1）配備專門的責(zé)任感強(qiáng)、業(yè)務(wù)熟練的技術(shù)人員負(fù)責(zé)機(jī)器的維修保養(yǎng)；
（2）粗濾（前管筒式砂濾）：定期更換，兩周一次；
（3）砂濾：每天一次反沖冼，更換砂石至少兩年一次；
（4）活性碳濾：每一天一次反沖冼，每兩年更換一次；
（5）軟水器：離子交換樹脂每次用后或每周兩次還原再生，定期更換為每年一次；
（6）反滲裝置：經(jīng)常保持濕潤，每天通水一次，每周清洗一次，0.05%過氧乙酸每周消毒一次（浸泡時間15min，溫度在25℃以內(nèi)）；反滲膜1～2年更換一次；
（7）純凈水（透析用水）輸出的管網(wǎng)用0.3%過氧乙酸每月消毒一次，做到管腔內(nèi)無污物沉淀，無生物膜形成，消毒后用純凈水沖洗并測定合格后續(xù)用；
（8）儲水罐：材料為無毒塑桶，限水口通氣孔必須沒有空氣濾網(wǎng)，防止空氣中的灰塵微生物的污染，最好安裝在無菌間（有防塵、紫外線消毒設(shè)施），并定期清洗消毒，少至一月一次。
2）透析用水樣本采集技術(shù)
水質(zhì)分析數(shù)據(jù)的質(zhì)量，首先取決于樣品采集的質(zhì)量。所采集的樣品應(yīng)能具有代表性，而且要采取一切預(yù)防措施，保證從采樣到分析期間，樣品各組分的濃度不發(fā)生改變。
應(yīng)在血液透析機(jī)的進(jìn)水口處采樣。即在透析用水進(jìn)入血液透析機(jī)供水管路前采集樣品。
水樣的體積，取決于所分析項(xiàng)目的多少以及測定的方法。樣本量應(yīng)能滿足欲測項(xiàng)目的需要。按AMMI判定標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測指標(biāo)共24項(xiàng)，包括鈣、鋅、鐵、錳、銅、氯胺、氯化物等22個理化指標(biāo)及致熱源（內(nèi)毒素）、細(xì)菌總數(shù)。分析這些項(xiàng)目，約需要3L～5L水樣。對于細(xì)菌與化學(xué)檢驗(yàn)，由于采集、處理、容器等的不同，不能應(yīng)用同一瓶內(nèi)的水樣。
樣品瓶可用硼硅玻璃瓶或聚乙烯塑料瓶，必須能夠用塞或蓋緊緊密封。玻璃瓶容易洗滌和可校驗(yàn)體積，也可加熱消毒。聚乙烯瓶不易破碎和凍壞，便于運(yùn)送。
所有采樣及現(xiàn)場測定項(xiàng)目的各種設(shè)備，必須保持清潔，處于正常工作狀態(tài)。防止水樣污染和變質(zhì)。送往實(shí)驗(yàn)室的水樣不得用作現(xiàn)場測定，樣品瓶必須專瓶專用。分析有機(jī)化合物的水樣，應(yīng)使用有機(jī)溶劑蕩洗過的尼龍塞或鋁箔襯里。人手和手套不得與樣品內(nèi)壁或瓶塞接觸，樣品瓶和過濾設(shè)備等須置于清潔環(huán)境區(qū)，遠(yuǎn)離灰塵、煙霧。按要求加了保存劑的水樣，存放在暗處或冷藏。
質(zhì)量控制是現(xiàn)場質(zhì)量保證的基本組成部分。除采用標(biāo)準(zhǔn)化的現(xiàn)場采樣步驟外，還須分析空白樣和平行樣，以測試保存劑的純度；檢查采樣過程中采樣容器、濾紙、過濾器或其它設(shè)備的污染情況；采集重復(fù)樣，檢查采樣的再現(xiàn)性。
ASCIO 和AAMI標(biāo)準(zhǔn)的大多數(shù)指標(biāo)可被我國采用，目前可參照ASCIO 和AAMI標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范我國醫(yī)院透析用水的相關(guān)工作和水質(zhì)要求。
軟水硬度一周測一次，應(yīng)小于1GPG（或者17.2PPM），如異常，檢查樹脂罐的工作狀態(tài)，檢查樹脂及再生鹽罐。余氯檢測一周一次，用專門的余氯檢測試紙，如結(jié)果異常，需檢查碳罐的工作狀態(tài)。每月進(jìn)行一次細(xì)菌和內(nèi)毒素的檢測。細(xì)菌應(yīng)小于50CFU/ml，內(nèi)毒素應(yīng)小于1EU/ml，采樣部位為透析液接口、供水管路、水箱等。如超標(biāo)，需進(jìn)行消毒處理。
目前雖然又許多新的水處理設(shè)計可以帶來高水質(zhì)或減緩細(xì)菌的生長，但是沒有一種水處理系統(tǒng)是不需要消毒維護(hù)的，一般的水處理系統(tǒng)半年需消毒一次。消毒液采用0.03%的過氧乙酸溶液，將配制好的消毒液倒入水箱中，打開水箱底部與一級高壓泵進(jìn)口之間管路上的手閥；將設(shè)備運(yùn)行方式改為手動；進(jìn)入消毒模式開啟消毒；消毒完成后，需用過氧乙酸濃度試紙檢測純水管回水，測量值陰性為合格。二級產(chǎn)水電導(dǎo)率也必須回到正常值。整個系統(tǒng)才算清洗干凈。
血液凈化是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，而水處理系統(tǒng)是其中的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，高品質(zhì)的透析用水可以有效提高透析治療效果，改善患者的生存質(zhì)量。